Distacco di placenta

Si definisce distacco intempestivo di placenta la separazione della placenta normalmente inserta nella sua sede prima dell’esplulsione del feto.
La definizione è contemplata dai termini normalmente inserta per differenziare questa situazione dalla placenta Previa dove il distacco avviene secondo un meccanismo patogenetico completamente diverso.

Il distacco intempestivo di placenta può essere:

  • lieve: separazione inferiore ad un quarto della superficie placentare.
  • moderato: da un quarto a due terzi.
  • grave: più di due terzi.
  • totale:quando tutta o quasi la superficie della placenta si separa dalla sua sede di inserzione.     
  • parziale: quando la zona di scollamento è limitata.  

Il distacco intempestivo di placenta è una delle più comuni cause di emorragia del terzo trimestre e provoca fino al 25% della morbosità e mortalità prenatale, specialmente nei bambini con basso peso alla nascita.

EZIOLOGIA

  • La multiparietà;
  • L’età materna superiore a 35 anni;
  • L’ipertensione essenziale, le malattie renali, la gestosi del terzo trimestre;
  • Condizioni in cui vi è una sovradistensione uterina “polidramnios”,”gravidanza plurima”
  • Malnutrizione, specialmente se associata a carenza di Acido folico o di vitamina C
  • Rapida riduzione del volume uterino(scolo di liquido amniotico al momento della rottura delle membrane specialmente se coesiste un polidramnios.
  • Trauma addominale specialmente se di una certa entità;
  • Il fumo e l’uso di droga.

distacco di placentaIl distacco di placenta è provocato dalla rottura di una arteriola nello spessore della decidua basale o fra questa e il miometrio. Essendo l’utero disteso, le miocellule non hanno la capacità di contrarsi e retrarsi per arrestare il sanguinamento. La raccolta ematica tende ad avanzare lateralmente scollando ulteriormente la decidua. Il sangue non coagualto può scollare le membrane, farsi strada verso il segmento inferiore e, in assenza di presentazione cefalica ben adattata allo stretto superiore fuoriuscire dalla cervice.

Per quanto riguarda il distacco della placenta che si verifica durante il travaglio di parto, esso può essere provocato inoltre dalle seguenti condizioni:

  • Brevità assoluta o relativa di funicolo che esercita trazioni abnormi sulla placenta nel corso del periodo esplulsivo;
  • A causa di ripetute manovre di Kristeller;
  • manipolazioni del feto sia per manovre interne sia per manovre esterne.

La principale caratteristica del distacco intempestivo di placenta è però data dalla formazione dell’ematoma retroplacentare. Quasi sempre la formazione dell’ematoma retroplacentare provoca una contrattura riflessa di tipo tetanico di tutta la muscolatura uterina che a sua volta, favorisce l’estensione dell’ematoma retroplacentare e l’aumento dell’area del distacco. In tal caso, un distacco iniziale parziale può trasformarsi, in un secondo tempo, in uno totale o in un distacco più esteso.

A seconda dei casidunque, l’emorragia può essere:

  • Esterna: quando il sangue si riversa all’esterno;
  • Interna o latente: quando il sangue rimane  contenuto nella cavità uterina;
  • Mista: quando, come avviene nel maggior numero di casi, parte del sangue si riversa all’esterno e parte rimane all’interno della cavità uterina

SINTOMATOLOGIA:

La sintomatologia del distacco intempestivo di placenta comprende nei casi tipici:

  • Uno stato di contrattura dolorosa dell’utero ad inizio improvviso;
  • Una perdita ematica dai genitali(anche se in alcuni casi può essere assente completamente);
  • Segni di sofferenza fetale o di morte del feto.

L’insorgenza dei sintomi normalmente è repentina, moltevolte manca ogni segno premonitore sia materno, che fetale.

Il quadro clinico è però molto variabile, possono esserci casi con sintomatologia accentuata e casi molto gravi con evoluzione rapidissima e sintomi imponenti.
La gravità è direttamente proporzionale alla superficie del distacco ed alla velocità con cui quest’ultimo si realizza. Risultano più gravi i casi in cui l’emorragia è prevalentemente interna: in questi casi il dolore è molto accentuato, l’utero è in contrattura tetanica, spesso possono coesistere segni di shock.

Nei distacchi marginali, nei quali il sangue si fa strada più facilmente verso l’esterno, il dolore può mancare quasi del tutto e la compromissione dello stato  generale, è sicuramente meno accentuata. Il sangue che si riversa all’esterno per lo più è di colore rosso scuro; qualche volta, però si tratta di un distacco marginale con sede del distacco in prossimità dell’oreficio uterino interno, il sangue può essere rosso vivo tanto da far sospettare l’esistenza di una placenta previa.

Distacco marginale:

  • Il sangue si fa strada più facilmente verso l’esterno;
  • il dolore può mancare quasi del tutto;
  • la compromissione dello stato generale è sicuramente meno accentuata;
  • il sangue che si riversa all’esterno è di colore rosso scuro e di entità moderata;
  • può esserci dolenzia spontanea e dolorabilità alla   palpazione dei quadranti addominali inferiori;
  • L’utero può apparire subcontratto durante l’effettuazione delle manovre di Leopold e in caso di travaglio può mancare un effettivo rilassamento corrispondente alla pausa tra le contrazioni;
  • Le condizioni generali della gravida e del feto sono buone(CTG).

Distacco moderato

  • Dolore addominale molto intenso, continuo, ad insorgenza graduale od improvvisa,accompagnato    da perdite ematiche dai genitali di entità variabile;
  • Utero dolente alla palpazione, contratto ligneo;
  • La quantità di sangue perso dai genitali può non riflettere assolutamente la reale entità dell’emorragia;
  • Possono essere presenti segni di shock (cute fredda e sudata, polso piccolo e frequente, ipotensione, oliguria).
  • Il BCF può non essere percepibile con lo stetoscopio ostetrico a causa del continuo stato di contrattura uterina e la cardiotocografia esterna può rivelare chiari segni di sofferenza fetale acuta.

Secondo Benson(1983) la gravità del quadro clinico si articola nei seguenti modi:

  • Grado 0: sintomi clinici assenti
  • Grado 1: vi è emorragia esterna per lo più abbondante accompagnata o meno da modesta sintomatologia dolorosa e da modesta contrattura uterina.
    Non sono presenti segni di shock. I segni di sofferenza fetale sono di scarsa entità e, di solito transitori.
  • Grado 2: l’emorragia esterna può essere presente o assente ma in genere non è molto abbondante.
    Vi è sempre dolore in sede uterina e l’utero è sempre  contratto. Inizialmente il dolore può essere localizzato nella sede del distacco, ma poi si estende a tutto l’utero ed è accentuato alla palpazione.Non sono presenti segni di shock, ma sono costantemente presenti segni di sofferenza fetale. A volte è possibile che si verifichi la morte del feto. Spesso la situazione tende ad aggravarsi evolvendo dal 2° al 3°stadio.
  • Grado 3: l’emorragia esterna può essere presente oassente;

    marcata contrattura tetanica dell’utero che assume   consistenza lignea;
    dolore in sede uterina violento e consistente quasi sempre in uno stato di dolenzia diffuso a tutto l’addome e alle regione lombosacrali;
    stato di shock e quasi sempre morte del feto;
    complicazioni quali oliguria o anuria secondaria all’insufficienza renale acuta.

Diagnosi:

Il distacco di placenta è responsabile di circa un terzo dei casi dell’emorragia antepartum. La diagnosi differenziale nel caso delle pazienti che si presentano con una emorragia antepartum include: una placenta previa, altre cause placentari di emorragia, il parto pretermine, il carcinoma della cervice o della vagina, la cistite emorragica,le metrorragie da cause ignote e altre condizioni associate a crisi dolorose addominali.

Le pazienti in genere si presentano con la triade del dolore addominale,una anormale sensibilità uterina e l’emorragia vaginale, dopo la 20°settimana di gravidanza. 
La diagnosi del distacco intempestivo di placenta non presenta difficoltà nei casi tipici, specialmente se si ricorda che l’emorragia può essere interna, esterna o mista.

Inizialmente, nei distacchi limitati vi è tachicardia fetale; accompagnati da improvvisi rallentamenti marcati della frequenza cardiaca fetale. Il liquido amniotico, molto spesso è tinto di meconio, altre volte invece assume un colorito rossastro perché il sangue è riuscito a penetrare nella cavità amniotica a causa di una rottura del sacco al livello della sede del distacco.

Nei casi tipici la sintomatologia è abbastanza caratteristica:

  • l’emorragia non è accompagnata da dolore;
  • il colorito del sangue è rosso vivo;
  • manca l’ipertono uterino;
  • inizialmente mancano sia i segni di sofferenza fetale sia i segni di shock.

Nei casi tipici è abbastanza semplice effettuare una diagnosi.

Trattamento:

L’approccio terapeutico è modulato in base alle condizioni materno-fetale, al grado presunto di distacco placenre e all’epoca gestazionale.

Perdita ematica lieve

  • no segni di sofferenza fetale(bradicardia persistente, decelerazioni patologiche);
  • epoca gestazionale inferiore a 36 settimane, attenta osservazione in ambiente ospedaliero;
  • la perdita ematica si riduce fino a scomparire e non   riprende dopo deambulazione;

Continuare l’attesa ed evitare i rischi di parto pretermine.

  • epoca gestazionale superiorea36° settimane;
  • travaglio in atto
  • praticare amnioressi
  • anticipare il parto e minimizzare il sanguinamento
  • se il travaglio non progredisce rapidamente infusine ossitocica
  • presenza di sanguinamento persistente
  • ipertono uterino o segni di sofferenza fetale TC

Distacco moderato:

  • Trattamento aggressivo volto a ripristinare la perdita ematica;
  • Rapido espletamento del parto nei casi di feto vivo e se le condizioni locali lo permettono  (multipara,dilatazione)
  • Controllo costante delle condizioni del feto;
  • Controllo di eventuali difetti della coagulazione;
  • Amnioressi;
  • In previsione di un parto vaginale non immediato, presenza di sofferenza fetale e/o emorragia non controllabile, l’indicazione al TC è assoluta